- 
            
نام پدر : سید محمدرضا
 - 
            
تاریخ تولد : 1342/08/24
 - 
            
محل تولد : بهبهان
 - 
            
عضویت : بسیجی
 - 
            
یگان اعزامی : سپاه
 - 
            
تاریخ شهادت : 1360/06/13
 - 
            
سن هنگام شهادت : 17 سال، 9 ماه و 20 روز
 - 
            
حادثه : در حین آموزش نظامی
 - 
            
محل شهادت : روستای گرمز
 - 
            
محل دفن : گلزار شهدا
 - 
            
قطعه : 1
 - 
            
ردیف : 10
 - 
            
مزار : 12
 - 
            
توضیحات : -