- 
            
نام پدر : رضاقلی
 - 
            
تاریخ تولد : 1345/06/18
 - 
            
محل تولد : بهبهان
 - 
            
عضویت : وظیفه
 - 
            
یگان اعزامی : ارتش
 - 
            
تاریخ شهادت : 1364/07/27
 - 
            
سن هنگام شهادت : 19 سال، 1 ماه و 9 روز
 - 
            
حادثه : -
 - 
            
محل شهادت : شرهانی
 - 
            
محل دفن : آبلش
 - 
            
قطعه : -
 - 
            
ردیف : -
 - 
            
مزار : -
 - 
            
توضیحات : -