- 
            
نام پدر : محمد
 - 
            
تاریخ تولد : 1339/06/02
 - 
            
محل تولد : بویراحمد
 - 
            
عضویت : کادر
 - 
            
یگان اعزامی : سپاه
 - 
            
تاریخ شهادت : 1359/09/11
 - 
            
سن هنگام شهادت : 20 سال، 3 ماه و 9 روز
 - 
            
حادثه : پدافندی
 - 
            
محل شهادت : شوش
 - 
            
محل دفن : گلزار شهدا
 - 
            
قطعه : 1
 - 
            
ردیف : 18
 - 
            
مزار : 17
 - 
            
توضیحات : -