- 
            
نام پدر : گرگی
 - 
            
تاریخ تولد : 1345/01/08
 - 
            
محل تولد : بهبهان
 - 
            
عضویت : وظیفه
 - 
            
یگان اعزامی : سپاه
 - 
            
تاریخ شهادت : 1367/04/04
 - 
            
سن هنگام شهادت : 22 سال، 2 ماه و 27 روز
 - 
            
حادثه : پدافندی
 - 
            
محل شهادت : جزیره مجنون
 - 
            
محل دفن : گلزار شهدا
 - 
            
قطعه : 3
 - 
            
ردیف : 14
 - 
            
مزار : 4
 - 
            
توضیحات : -